Navigationsleiste

Menü überspringen

Zugangswege allgemein

Zugangswege zur Ambulanten Muskuloskeletalen Rehabilitation

Der Gesetzgeber hat der ambulanten Rehabilitation einen hohen Stellenwert eingeräumt. Nach dem Prinzip „ambulant vor stationär“ hat die Rehabilitationsbehandlung prinzipiell immer ambulant zu erfolgen, nur wenn eine ambulante Therapie aus dringenden Gründen nicht möglich ist kann eine stationäre Rehabilitation genehmigt werden.

Die Qualität der ambulanten Rehabilitation ist inzwischen durch umfangreiche Studien bestätigt worden, die Behandlungsergebnisse sind der stationären Rehabilitation gleichwertig und dies bei deutlich geringeren Gesamtkosten. Ein weiterer Vorteil ist der Fortbestand der Integration ins soziale Umfeld.

Voraussetzung - „Ich bin gesetzlich versichert“

Entscheidend ist, dass Maßnahmen des so genannten „Heil und Hilfsmittelkataloges“ bei Ihrer Erkrankung nicht ausreichend erfolgreich waren. Seit dem 1.7.2004 ist ein neuer Heilmittelkatalog gültig. Die dort aufgeführten Maßnahmen wie Krankengymnastik (auch am Gerät) sollten möglichst bereits vor Antrag auf Rehabilitation verordnet worden sein. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt um entsprechende Verordnungen zu erhalten. Auch der Bezug von Krankengeld oder anderen Sozialleistungen kann ein Grund für eine Rehabilitationsmaßnahme sein, da ihre Arbeitsfähigkeit in der Regel schnell wieder hergestellt wird.

Jeder, der aufgrund einer Erkrankung nicht mehr so leben kann, wie es die gleiche Altersgruppe kann und bei dem eine Rehabilitation Erfolg verspricht, hat einen gesetzlichen Anspruch auf Rehabilitation!

Es gibt keine Liste von Erkrankungen, bei denen eine Rehabilitation durchgeführt werden kann. Das Recht auf Rehabilitation ergibt sich aus der Erfolglosigkeit der Heilmitteltherapie und der Aussicht durch Rehabilitation wieder am gesellschaftlichen Leben teilhaben zu können.

Dies ist insofern wichtig, da nun insbesondere chronische Erkrankungen einen Zugang zur ambulanten Rehabehandlung erhalten haben.

Einige Krankenkassen leiten einen Antrag auf Rehabilitation (bei Erwerbstätigen) gerne an den Rentenversicherungsträger weiter. Diese Weiterleitung ist nur rechtmäßig, wenn Ihre Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet ist. Eine Weiterleitung kann den Beginn der Rehabilitation erheblich verzögern. Stellen Sie daher einen "Ausschließlichkeitsantrag" an die Krankenkasse.

Link: Recht auf Rehabilitation aus Sicht der Bundesregierung

Ablauf

Stellen Sie einen formlosen Antrag auf Rehabilitation bei Ihrer Krankenkasse. Äußern Sie hierbei gleich den Wunsch in eine bestimmte Einrichtung zu kommen (z.B. Reha am Kaifu). Den grösten Erfolg zur Genehmigung einer AMR (Ambulanten Muskuloskeletalen Rehabilitation) verspricht folgender Ablauf:

  • Heilmittel (Krankengymnastik, D1) verschreiben lassen.
  • Mit dem D1-Rezept in die Reha am Kaifu kommen und sofort mit der Therapie beginnen.
  • Ihren Arzt bitten, das Formular 60 auszufüllen (Download hier ), und mit Ihrem formlosen Antrag zur Krankenkasse schicken.Die Krankenkasse und sendet ihrem Arzt das Formular 61
  • Die Krankenkasse genehigt ab 1.4.2007 die Anträge ohne Prüfung durch den MDK .
  • 5. Nach erfolgter Bewilligung kann die Rehabilitation beginnen.

Warten Sie nicht zu lange auf eine Bewilligung der Krankenkasse. Spätestens nach 3 Wochen muß über Ihren Antrag entschieden sein. Sollten Sie nach 3 Wochen noch keine Nachricht ihrer Krankenkasse erhalten haben, so können Sie ihr eine Frist setzen und nach versteichen der Frist zu Lasten der Krankenkasse mit der AMR beginnen.

Achtung: Prüfung über den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) darf nur noch in Stichproben erfolgen.

Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung vom 02.07.2008

Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-WSG) wurde § 275 Abs. 2 SGB V mit Wirkung ab 01.04.2007 geändert. Die Verpflichtung zur Begutachtung von Anträgen auf Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 SGB V durch den MDK vor Bewilligung wird zukünftig grundsätzlich auf Stichproben beschränkt. Das Nähere über den Umfang und die Auswahl der Stichproben zur Prüfung der Notwendigkeit der beantragten Leistungen hat der GKV-Spitzenverband in der geregelt. Diese ist am 02.07.2008 in Kraft getreten.

Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Richtlinie MDK-Stichprobenprüfung - vom 02.07.2008

Die bisherigen "Ausnahmeregelungen von der Begutachtungspflicht durch den MDK vom 3. Juli 1996" sind am 01.07.2008 außer Kraft getreten.

Die Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" sieht vor, dass jeder 4. Antrag auf Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse in die Zufallsstichprobe einzubeziehen ist. Nicht berücksichtigt werden hierbei die in § 3 der Richtlinie definierten Ausnahmen (Anschlussrehabilitationen, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Kinder und Jugendliche, Leistungsanträge im Zusammenhang mit Disease-Management-Programmen bzw. Integrierten Versorgungsangeboten).

Unabhängig von der Prüfung in Stichproben sind die Krankenkassen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des MDK in bestimmten Fällen (so genannte Zweifels- und Problemfälle - vgl. hierzu § 1 Abs. 3 und 4 der Richtlinie) einzuholen.

Bei Verlängerungsanträgen ist die Notwendigkeit weiterhin regelmäßig durch den MDK unter Beachtung der in der Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" genannten Ausnahmen (§ 4) prüfen zu lassen. Nach § 4 der o.g. Richtlinie "MDK-Stichprobenprüfung" kann auf die MDK-Prüfung verzichtet werden, wenn

  • wegen der Schwere der Krankheitsauswirkungen das Rehabilitationsziel noch nicht erreicht wurde oder
  • die Rehabilitation infolge einer interkurrenten Erkrankung unterbrochen werden musste

und die beantragte Verlängerungszeit eine Woche nicht übersteigt.

 

Ablauf - Ich bin privat versichert

Vereinbaren Sie einen persönlichen Termin mit Dr. Brons dem leitendem Orthopäden der Reha am Kaifu unter Tel 040 6940159. Nach einer Untersuchung und Beratung haben Sie nach Feststellung der medizinischen Indikation sofort die Möglichkeit mit der Therapie zu beginnen.

Bitte bringen Sie aktuelle Befunde Ihrer Erkrankung mit. Der leitende Orthopäde Dr. Brons wird nach einer Eingangsuntersuchung die Therapieplanung durchführen.
Natürlich ist es ebenfalls möglich alle Heilmitteltherapien, wie Krankengymnastik, Massagen, Fangopackungen und Krankengymnastik am Gerät (medizinische Trainingstherapie) bei uns zu erhalten. Wir sind bei Anträgen zur Kostenerstattung behilflich.

Ablauf - Arbeitsunfall oder Berufserkrankung

Sie benötigen eine Verordnung über Heilmittel oder EAP von Ihrem behandelnden Durchgangsarzt (D-Arzt) oder Heilverfahren Arzt (H-Arzt). Zusammen mit einem Kostenvoranschlag der Reha am Kaifu wird dieser zur Berufsgenossenschaft geschickt. Die Bewilligung erfolgt umgehend und Sie können mit der Therapie beginnen. Die Reha am Kaifu hat die Zulassung für alle Berufsgenossenschaften.

AHB und AR

Eine Anschlussheilbehandlung muss nicht stationär erfolgen. In vielen Fällen ist es sogar sinnvoller die Therapie bei gleichwertiger Qualität ambulant in der Reha am Kaifu durchzuführen.

Bitten Sie Ihren Krankenhausarzt einen Antrag auf ambulante Rehabehandlung in der Reha am Kaifu bei Ihrem Kostenträger einzureichen. Ihr Wunsch die Einrichtung betreffend hat nach der Reform des Sozialgesetzbuches im Jahr 2001 einen hohen Stellenwert erhalten. Der Antrag wird dem Kostenträger und der Reha am Kaifu zugesandt.

Rentenversicherungsträger

Eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation wird nur auf Antrag erbracht.
Zwei Bedingungen sind Voraussetzung, daß Ihr Rentenversicherungsträger für eine ambulante Rehabilitation zuständig ist:

1.) Ihre Erwerbsfähigkeit muß erheblich gefährdet oder bereits gemindert sein ($10 SGB VI)
2.) Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen müssen erfüllt sein (§11 SGB VI)

Und der Weg?

  • Gespräch mit dem Hausarzt
  • Antragstellen bei der Rentenversicherung Bund (früher BfA) Äußern Sie bereits hier den Wunsch Ihre Therapie in der Reha am Kaifu zu erhalten
  • Erstellung eines Befundberichts durch den behandelnden Arzt (Weg A) oder Begutachtung durch einen für die BfA tätigen Gutachter (Weg B) (sog. Wahlverfahren).

Das Set für allgemeine Reha-Anträge besteht aus folgenden Formularen:

  • Antragsformular mit ausführlichem Merkblatt und dem sog. AUD-Beleg (auf dem Ihnen Ihre gesetzliche Krankenkasse die Arbeits-unfähigkeitszeiten und -diagnosen der letzten drei Jahre bescheinigt, ggf. erfolgt dies per Computerausdruck durch die Krankenkasse)
  • farbigem Informationsblatt zum Wahlverfahren
  • Selbstauskunftsbogen, der von Ihnen in jedem Fall ausgefüllt werden muss
  • Befundbericht (2 Seiten) wird vom Arzt ausgefüllt, falls Sie den Weg über einen Ihrer behandelnden Ärzte wählen
  • Anschreiben an den behandelnden Arzt
  • Honorarabrechnung für den behandelnden Arzt

Haben Sie sich für den Weg A entschieden, füllt Ihr behandelnder Arzt den Befundbericht auf der Basis bereits vorliegender Befunde aus. Deshalb sollen ihm möglichst aktuelle Befunde zu Ihrem Gesundheitszustand vorliegen.

Falls Sie sich entscheiden, einen RV-Gutachter aufzusuchen, werden Befundbericht, Anschreiben an den Arzt und Honorarabrechnung zur Vorlage beim RV-Gutachter nicht benötigt. Der Gutachter hat die von ihm verwendeten Gutachtenformulare bei sich vorrätig.

Die Anschriften von RV-Gutachtern in Ihrer Nähe erhalten Sie bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

Der BfA-Gutachter führt bei Ihnen eine ärztliche Untersuchung durch - dazu müssen Sie einen Untersuchungstermin mit dem Gutachter vereinbaren.

Um den Bearbeitungsablauf Ihres Reha-Antrags zu vereinfachen und zu beschleunigen, sollten sämtliche Antragsunterlagen vom behandelnden Arzt bzw. vom RV-Gutachter direkt an die Rentenversicherung Bund gesandt werden.

Bescheid

Über den Antrag entscheidet die Rentenversicherung. Sie erhalten darüber einen schriftlichen Bescheid. Im Falle einer Bewilligung gehen aus dem Bescheid insbesondere der Name und die Anschrift der Rehabilitationseinrichtung hervor. Den Beginn Ihrer Behandlung teilt Ihnen die Rehabilitationseinrichtung gesondert mit.

Rechtsbehelf

Sind Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden oder halten Sie ihn für fehlerhaft, so können Sie dagegen innerhalb von einem Monat schriftlich Widerspruch bei der Rentenversicherung einlegen.

Der Widerspruch sollte begründet werden, damit neue Aspekte im Widerspruchsverfahren Berücksichtigung finden können. Erfolgt keine Widerspruchsbegründung, muss nach Aktenlage entschieden werden.

Mehr darüber erfahren Sie im Rentenlexikon "Rechtsmittel".

Kosten

Die RV trägt die Kosten für Reise, Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Betreuung, medizinische Anwendungen.

Der Patient wird aber an den Kosten einer stationären Leistung mit höchstens 9,00 EUR pro Tag für längstens 42 Tage im Kalenderjahr beteiligt.

Eine Befreiung von der Zuzahlung von Amts wegen erfolgt für Versicherte/Rentner
die bei Antragstellung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, die Übergangsgeld beziehen,
aus deren Versicherung Leistungen für Kinder erbracht werden, auch wenn die Kinder das 18. Lebensjahr vollendet haben.
Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Zuzahlung jedoch reduziert werden oder sogar ganz entfallen.

Auf Antrag kann von der Zuzahlung vollständig befreit werden, wer bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschreitet oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz bezieht, unabhängig von Art und Höhe dieser Leistung.
Recht auf Rehabilitationsbehandlung!

Rechtsgrundlage seit dem 1.7.2001 ist der § 26 SGB IX und § 11 SBG V

Absatz 1
Versicherte haben …Anspruch auf Leistungen
Zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung
Zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 20 bis 24b)
Zur Behandlung einer Krankheit ($$ 27 bis 52)

Absatz 2
Versicherte haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ….die Notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Begutachtungspflicht zur Vorsorge und Rehabilitation (§ 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) Krankenkassen haben die Notwendigkeit von Medizinischen Vorsorgeleistungen nach den §§ 23 und 24 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach den §§ 40 und 41 SGB V vor Bewilligung und bei beantragter Verlängerung durch den Medizinischen Dienst MDK (am Wohnort des Patienten) prüfen zu lassen.
Eine Anschlussrehabilitation (AR) kann ohne Prüfung durch den MDK bewilligt werden.

Anspruchsvoraussetzungen (§ 40 Absatz 1 SGB V)
Es muss
...eine Rehabedürftigkeit, Rehafähigkeit, und positive Rehaprognose vorliegen.
...die ambulante Krankenbehandlung am Wohnort ( z.B. Krankengymnastik ) nicht ausreichend sein oder ohne Erfolg durchgeführt worden sein.
...das Behandlungsziel nur durch eine komplexe interdisziplinäre Maßnahme zu erreichen sein.

Die Rehabilitationsbehandlung ist ambulant und wohnortnah zu genehmigen, nur wenn dies nicht möglich ist darf der Kostenträger eine stationäre Rehabilitation genehmigen (§ 40 Abs. 2 SGB V).

Die GKV (Gesetzliche Kranken Versicherung) ist Träger der Ambulanten Rehabilitation wenn anderweitige, vorrangige Leistungsansprüche im Sinne des $ 40 Abs. 4 SGB V nicht bestehen.

Versorgungsverwaltung (Integrationsämter)

Wenn die Erkrankung, die eine Rehabilitationsbehandlung erforderlich macht, Folge eines Versorgungsleidens ist.